Alulírott
Név:
Donor azonosító: U-
Születési hely, idő:
Taj.szám:
Lakcím:
Telefon:
E-mail cím:
feltétlen és határozatlan időre szóló hozzájárulásomat adom ahhoz,
hogy a MicroBiome Bank Kft. (H-1118 Budapest, Ménesi út 104. II. ép al, adószám: 26167969-2-43, képviseli: Dr. Belatiny-Kenéz Attila) egészségügyi szolgáltató – továbbiakban Adatkezelő – által nyújtott szolgáltatásokkal kapcsolatos feladatai ellátásához, az önkéntesen megadott személyes Adataimat (azonosító és kapcsolattartási adataim: név, telefonszám, e-mail és egyéb azonosítók) és velem kapcsolatosan feltárt egészségügyi adataimat szükséges mértékben az adatbázisában rögzítse, nyilvántartsa, kezelje valamint jogszabályi előírások alapján az EESZT rendszer részére továbbítsa.
Hozzájárulok továbbá ahhoz is, hogy a rám vonatkozó, kizárólagosan orvosi vonatkozású adatokat, azokból eredeztethető tapasztalatokat az Adatkezelő anonim módon, tudományos, kutatási célokra felhasználhassa. Nyilatkozom, hogy az általam szolgáltatott személyes adatok teljes körűek és vállalom, hogy az együttműködés időtartama alatt bekövetkezett változásokról az Adatkezelőt haladéktalanul tájékoztatom.
Tudomásul veszem, hogy a jelen nyilatkozatomban foglalt hozzájárulásom alapján történő adatkezelésre az Adatkezelő Szabályzata, illetve a mindenkor hatályos adatvédelmi jogszabályok, így különösen az EU 2016/679 sz. Általános adatvédelmi rendelet (GDPR), az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (Infotörvény), az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény, valamint az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezései vonatkoznak.
Jogomban áll az Adatkezelőtől bármikor a személyes adataimmal kapcsolatosan tájékoztatást vagy azok helyesbítését kérni. A hozzájárulásomat bármikor, azonnali hatállyal és indoklás nélkül jogosult vagyok visszavonni, az Adatkezelő részére megküldött írásbeli nyilatkozattal, mely történhet postai úton (1118 Budapest, Ménesi út 104. II. ép al) vagy elektronikus levél formájában (info@MicroBiomeBank.org). Tudomásul veszem, hogy a hozzájárulás visszavonása nem érinti a hozzájáruláson alapuló, a visszavonás előtti adatkezelés jogszerűségét, valamint az Adatkezelő jogszabályi kötelezettségéből fakadó adatmegőrzési kötelezettségét.
Tudomásul veszem továbbá, hogy saját személyes adataim, illetve vizsgálatok során feltárt egészségügyi adataim kezelésének korlátozása vagy megadásuk megtagadása, illetve visszavonása megakadályozhatja az Adatkezelővel az egészségügyi feladatok ellátására vonatkozó együttműködést.
Adatkezelési szabályok megsértésének gyanúja esetén jogosult vagyok panaszt benyújtani a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz (1125. Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 22/c Telefon: +36 1 391 1400, E-mail: ugyfelszolgalat@naih.hu, web: www.naih.hu b) továbbá az Infotv. 22. §-a alapján bírósághoz fordulni.
Budapest, 2023. ……………….………………..
…………………………………………................................................
donor / törvényes képviselője
Document verzió:
Budapest, 2023. február 24.
MicroBiome Bank Kft.
verziószám: 20230224_001